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Tägliche Dokumentation im Berichtsblatt notwendig?


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hallo,

muss man wirklich täglich die reaktionen der bew. im berichteblatt dokumentieren?
vg

 

Nein. Es gibt auch keine definitive Aussage darüber, dass man täglich ins Berichtsblatt dokumentieren soll. Höchstens von Ihrem Vorgesetzten. Dessen Anweisungen diesbezüglich gelten natürlich für Sie.

Man sollte sich nur selber klar machen, wie wichtig das Berichtsblatt ist.



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  1. Das Berichtsblatt ist die wichtigste Schnittschnelle zu allen anderen Dokumentationsblättern, des weiteren erhalten Kollegen, Ärzte, MDK usw. hierüber in der Regel ihre Informationen. Neben mündlichen Aussagen natürlich. Aber wie oft geht etwas Gesagtes verloren.
  2. Das Berichtsblatt gibt Auskunft über Abweichungen in den geplanten Maßnahmen – konnten die Maßnahmen erfüllt werden? Wenn nein, warum nicht ? z.B. “Frau Mustermann nahm heute nicht am Bingo teil, da sie Besuch von ihrer Tochter erhielt.”
  3. Krankenbeobachtungen sollten ebenfalls immer eingetragen. Auch von der Betreuungskraft. Das Pflegepersonal muss darüber immer! informiert werden, da diese dann die notwendigen Maßnahmen einleiten. (Bedarfsmedikation, Info an Arzt, KH-Einweisung usw.)
  4. Bedürfnisse, Beschwerden und Wünsche  des Bewohners sowie der Angehörigen sollten ebenfalls eingetragen werden.       -> und die daraus resultierende Maßnahme sowie im Anschluss das Ergebnis.
  5. Regelmäßige Einträge zum Befinden des Bewohner. Meine Empfehlung: einmal die Woche mindestens. Am Ende gilt allerdings der Wunsch Ihres Vorgesetzten. Andere Berufsgruppen sind ebenfalls an der Dokumentation beteiligt, so ergibt sich ein gesamtes Bild des Bewohners. Außer es gibt drastische Veränderungen! Beispiel: “Frau Mustermann war heute ungewohnt ruhig beim Gedächtnistraining, sie beteiligte sich nicht wie gewohnt aktiv und mit vielen Beiträgen. Sie beobachtete die Mitbewohner und zupfte ca. 45 Minuten über an ihrem Rock. Pflegepersonal wurde informiert. Bitte beobachten.”
  6. An- und Abwesenheiten gehören ins Berichtsblatt. Wird in der Regel vom Pflegepersonal eingetragen.
  7. Anweisungen und Arbeitsaufträge an andere Kollegen wie z.B. den Haustechniker, können ebenfalss im Berichtsblatt festgehalten werden. Zum Beispiel “Frau Mustermann äußerte den Wunsch das neue Bild von ihren Enkeln neben der Kommode aufgehängt zu bekommen. Der Haustechniker ist informiert, führt die Tätigkeit innerhalb der nächsten zwei Tage aus. Frau M. ist darüber informiert worden”.

Das Berichtsblatt ist als Auswertung der Pflegeplanung zu verstehen.

Gibt es Veränderungen, sind die geplanten Maßnahmen sinnvoll und führen zum Erfolg, gibt es Verschlechterungen oder Verbesserungen.

Das Berichtsblatt sollte nicht mit dem Leistungsnachweis  verwechselt werden. Hier ist eine tägliche Dokumentation der geplanten Maßnahmen Pflicht! Wenn Ihre Einrichtung noch nicht auf das neue Strukturmodell umgestellt hat, gilt: Ist eine Tätigkeit nicht dokumentiert, wurde sie nicht geleistet.

 

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